باقر لنکرانی، وزیر بهداشت دولت نهم قصد داشت این طرح را به شهرهای زیر 20هزار نفر ببرد، اما کمبود پزشک سبب شد این طرح در مسیر اجرا به بن‌بست بخورد. پس از وی مرضیه وحیددستجردی، وزیر وقت نیز به دنبال اجرایی شدن برنامه رفت اما عملاً فرصتی برای او و مدیرانش در وزارت بهداشت نبود. در دولت‌های یازدهم و دوازدهم نیز با اولویت طرح تحول نظام سلامت، اجرای این قانون به تعویق افتاد و با توجه به اینکه نظام ارجاع سلامت قانون مصوب مجلس شورای اسلامی بود فقط در دو استان فارس و مازندران به صورت پایلوت به اجرا درآمد که تا کنون خروجی مناسبی نداشته و به هیچ وجه رضایت‌بخش نیست.
این مهم را بهانه‌ای برای گفت‌وگو با دکتر ابراهیم نوری گوشکی؛ متخصص پزشکی خانواده دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی قرار دادیم تا با ایشان در مورد اینکه اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور با چه چالش‌هایی روبه‌رو است به گفت‌وگو بنشینیم. 

آقای دکتر به نظر شما چرا طرح پزشک خانواده مورد اقبال وزیران بهداشت دولت‌های پیشین قرار نگرفته است؟
 این طرح که در واقع می‌توان رد پای آن را از زمان وزارت مسعود پزشکیان در دولت اصلاحات جست‌وجو کرد، در روزهای پایانی دولت هشتم کلید خورد ولی با روی کار آمدن پنج وزیر در دولت‌های مختلف که هرکدام دیدگاه‌های متفاوتی برای اجرای آن داشته‌اند، هنوز به سرانجام نرسیده و همچنان نظام سلامت کشور با چالش‌های عمده اقتصادی دست به گریبان است.
با این حال مهم‌ترین دلایل اجرا نشدن پزشک خانواده و نظام ارجاع توسط وزرای پیشین، علاوه بر نبود تعهد به الزامات قانونی و قانون‌گریزی، چالش ناشی از ساختار حاکم بر نظام سلامت، نبود اراده و تعهد سیاسی مسئولان ارشد کشوری، تضاد منافع، روابط حاکم بر وزارتخانه‌ها و ‌سازمان‌های دخیل در برنامه، مدیریت‌های وابسته به سیاسی‌کاری با شعار پزشک خانواده، عدم تأمین و تخصیص کافی منابع مالی پایدار برای اجرای برنامه و در مواردی هدررفت منابع توسط برخی مدیران ناکارآمد سطوح میانی با همکاری برخی دانشگاه‌های علوم پزشکی درحوزه توزیع اعتبار برنامه پزشک خانواده است. همچنین به‌کار نگرفتن متخصصان پزشکی خانواده تربیت شده طی سال‌های اخیر در حوزه‌های سیاست‌گذاری، از دیگر مشکلاتی بوده که اجرای این برنامه را در اولویت قرار نداده یا با چالش مواجه کرده است. در مجموع علاوه بر مشکلات یاد شده، می‌توان طرح پزشک خانواده را قربانی اجرای شتاب‌زده دولت‌ها دانست. 

دلیل اینکه پزشکان برای ورود به برنامه پزشک خانواده تمایل ندارند، چیست؟
تمایل پزشکان تازه فارغ‌التحصیل به متخصص شدن نشان از اجرای نادرست برنامه پزشک خانواده و نبود مشوق کافی برای اشتغال پزشکان عمومی در این برنامه است. زیرا امنیت شغلی و شرح وظایف شفاف برای آن‌ها وجود ندارد و در واقع در اجرای برنامه پزشک خانواده، نبود منابع مالی پايدار متناسب با رشد نرخ تورم، عدم تعهد سازمان‌های بیمه‌گر، پایین بودن سرانه هر نفر جمعیت در برنامه پزشک خانواده روستایی به‌ویژه در مناطق محروم و دور افتاده و تعویق پرداخت‌ها منجر به نارضایتی پزشکان خانواده شده و انگیزه آنان برای اشتغال در این برنامه را از بین برده است. متأسفانه مدل‌های متفاوت برنامه پزشک خانواده طی این سال‌ها در مناطق شهری و روستا‌یی اجرا شده و در واقع اجرای برنامه پزشک خانواده قائم به فرد شده و با تغییر مدیران دچار تغییر می‌شود در حالی که با اجرای یک نسخه واحد، با سرانه مشخص و نظام پرداخت تعریف شده یکپارچه، می‌توان برنامه را به طور دقیق اجرا و ساماندهی کرد. 

 برخی، تعارض منافع مدیران دوره‌های مختلف وزارت بهداشت در ٢٥ سال گذشته با اجرای قانون نظام ارجاع را عنوان می‌کنند؛ نظر شما در این خصوص چیست؟
کاملاً موافق هستم. قرارگیری در موقعیت تعارض منافع زمینه اثرگذاری بر ساختار تصمیم‌گیری را فراهم می‌کند. وجود پدیده تعارض منافع در حوزه سلامت را می‌توان به عنوان یکی از موانع اصلی اجرای کامل برنامه‌های اصلاحی در نظام سلامت ازجمله «پرونده الکترونیک سلامت»، «پزشک خانواده» و «نظام ارجاع» عنوان کرد. مدیری که در نهادی دولتی سمت می‌گیرد باید در انتصاب مدیران سطح پایین‌تر، فراتر از آشنایی، رفاقت و نسبت فامیلی عمل کند و شاید لازم باشد در حوزه نظارتی نهادهای مسئول در راستای شفاف‌سازی درآمدها، هزینه‌ها و فعالیت‌هابه‌طور جدی پای کار بیایند و با راهبردهای شفافیت و اعلام عمومی منافع شخصی افراد مرتبط با قراردادها و تصمیم‌گیری‌ها برای بهبود این چالش اقدام قاطع به عمل آورند.

اعتبار مورد نیاز برای اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع یکی از چالش‌هایی است که همواره از سوی مسئولان مربوط عنوان می‌شود، این اعتبار را چگونه می‌توان تأمین کرد؟
تأمین مالی شامل تمام سازوكارها و فعالیت‌هایی است که برای جمع‌آوری پول برای سامانه سلامت طراحی شده است. با توجه به اين سازوكارها در این نگرش، تأمین مالی می‌تواند شامل مالیات‌های عمومی، مالیات بیمه‌ای، پرداخت حق بیمه‌های اجتماعی، بیمه‌های خصوصی، بیمه‌های بهداشت و پرداخت مستقیم يارانه، پس‌انداز اجباری و پرداخت از جیب مردم باشد.
اعتبار برنامه پزشک خانواده در مناطق روستایی، عشایری و شهرهای زیر 20هزار نفر هر ساله براساس تفاهم‌نامه‌ای مشترک ابلاغ می‌شود که در آن، ادارات کل بیمه سلامت استان‌ها به عنوان «خریدار خدمت»، معاونت‌های بهداشتی دانشگاه‌های علوم پزشکی به عنوان «تأمین‌کننده خدمات» و سازمان برنامه و بودجه به عنوان «تأمین‌کننده اعتبارات» نقش ایفا می‌کنند. قاعدتاً پیش‌بینی این اعتبار و افزایش آن بر اساس نیاز‌های اعلامی معاون بهداشت وزارت بهداشت، هزینه‌کرد اعتبارات در سال قبل و با در نظر گرفتن افزایش جمعیت و نرخ تورم توسط سازمان بیمه سلامت به صورت مبلغ سرانه جمعیت اعلام می‌شود و سازمان برنامه و بودجه براساس منابع در دسترس و نظارت برعملکرد اجرایی برنامه می‌تواند اعتبار پیش‌بینی شده را تعدیل کند و بر اساس توافق سه طرف، آن را در اختیار سازمان بیمه سلامت یا وزارت بهداشت قرار دهد.  این اعتبار به منظور ارتقای بهینه خدمات سطح اول برای پوشش جمعیت دارای دفترچه بیمه روستایی حدود 20میلیون نفر، ابتدا از محل صندوق بیمه روستاییان و سپس از سال ٩٣ به دنبال تصویب مجلس اعتبار یک درصد مالیات برارزش افزوده به آن افزوده شده است.

خبرنگار: اعظم طیرانی